國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知
昆明市人力資源和社會(huì)保障協(xié)會(huì)
國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部
關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)
工作的通知
醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳(局)：
為貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì)精神，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和2020年《政府工作報(bào)告》要求，加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，決定在京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省(重慶、四川、貴州、云南、西藏)12個(gè)試點(diǎn)省(區(qū)、市)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍和門(mén)診結(jié)算范圍?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，積極穩(wěn)妥有序探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感?！?br />(二)主要目標(biāo)。2020年底前，總結(jié)京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省等先行試點(diǎn)地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托國(guó)家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng))進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算制度體系、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑?！?br />二、基本原則
(一)頂層設(shè)計(jì)，分類(lèi)指導(dǎo)。在試點(diǎn)探索的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)政策和經(jīng)辦規(guī)程。結(jié)合醫(yī)保平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，分類(lèi)指導(dǎo)12個(gè)試點(diǎn)省(區(qū)、市)接入國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)、試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和直接結(jié)算范圍?！?br />(二)循序漸進(jìn)，遠(yuǎn)近結(jié)合。堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先普通門(mén)診后門(mén)診慢特病，結(jié)合各地信息平臺(tái)建設(shè)實(shí)際情況和全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)建設(shè)要求，優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個(gè)、納入一個(gè)，穩(wěn)步推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作?！ ?br />(三)有序就醫(yī)，統(tǒng)一管理。堅(jiān)持分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍?！?br />三、試點(diǎn)范圍及條件
北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個(gè)省(區(qū)、市)為門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)。同時(shí)，具備以下條件的省可以申請(qǐng)國(guó)家試點(diǎn)：
(一)省級(jí)人民政府高度重視和支持門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)通力合作，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算和清算工作開(kāi)展較好。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn);省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。
(二)全省門(mén)診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)、信息系統(tǒng)相對(duì)統(tǒng)一，已基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。具備統(tǒng)一的線(xiàn)上備案服務(wù)渠道，備案服務(wù)方便快捷。
(三)能夠按照國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，高質(zhì)量完成門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算接口改造(接口標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā))?！?br />四、試點(diǎn)內(nèi)容
(一)統(tǒng)一異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出流程。按照全國(guó)統(tǒng)一的《門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》(試行)》開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開(kāi)通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需另外備案。其他有異地門(mén)診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線(xiàn)上自助開(kāi)通異地就醫(yī)備案服務(wù)。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
(二)規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策。參保人員門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
(三)門(mén)診慢特病資格認(rèn)定和醫(yī)保管理服務(wù)。門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門(mén)診慢特病病種。國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定全國(guó)統(tǒng)一的病種名稱(chēng)和病種編碼。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診慢特病資格認(rèn)證、人員備案信息管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)患者的結(jié)算服務(wù)，提供與本地參?；颊咭粯拥墓芾矸?wù)。
(四)切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(五)強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。
(六)打造便民高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。有條件的試點(diǎn)地區(qū)可以結(jié)合門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，同步推進(jìn)自助開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和憑醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購(gòu)藥等便捷服務(wù)，積極促進(jìn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類(lèi)與代碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品分類(lèi)與代碼和醫(yī)保門(mén)診慢特病病種等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用?！?br />五、工作要求
(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要高度重視門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，按要求統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。地方各級(jí)財(cái)政部門(mén)要會(huì)同醫(yī)療保障部門(mén)，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
(二)穩(wěn)妥有序擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省統(tǒng)一接入國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)后，應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。10月10日前，其他有條件有意愿的省可向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)送試點(diǎn)申請(qǐng)，11月底前完成系統(tǒng)改造，12月底前經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局驗(yàn)收后試運(yùn)行。
(三)及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。試點(diǎn)省醫(yī)療保障局要及時(shí)掌握和跟蹤試點(diǎn)實(shí)施和運(yùn)行情況，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)完善相關(guān)政策措施，按季度開(kāi)展試點(diǎn)自評(píng)，并將自評(píng)報(bào)告報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局。國(guó)家醫(yī)保局將會(huì)同財(cái)政部對(duì)各地試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)研，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善試點(diǎn)政策。
(四)做好宣傳引導(dǎo)。試點(diǎn)地區(qū)要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、電視、廣播等新媒體和傳統(tǒng)媒體廣泛宣傳相關(guān)工作措施和取得的成效，加強(qiáng)分級(jí)診療、有序就醫(yī)的宣傳力度，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，增進(jìn)參保群眾對(duì)試點(diǎn)工作的了解和支持，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，為順利推進(jìn)試點(diǎn)工作營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。
附件：門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)
附件
門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步滿(mǎn)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算需求，規(guī)范門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算流程，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程所稱(chēng)跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省(區(qū)、市)外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門(mén)診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥行為。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用納入直接結(jié)算范圍。
第三條 本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條 門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家和省級(jí)要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。地方各級(jí)財(cái)政部門(mén)要會(huì)同醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第五條 門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算，門(mén)診費(fèi)用預(yù)付金并入跨省異地住院費(fèi)用預(yù)付金統(tǒng)一測(cè)算及管理。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第二章 范圍對(duì)象
第六條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門(mén)診就醫(yī)及藥店購(gòu)藥人員，可以申請(qǐng)辦理門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
(一)異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員。
(二)異地長(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
(三)常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
(五)其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地門(mén)診就醫(yī)及藥店購(gòu)藥人員。
第三章 備案管理
第七條 已辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開(kāi)通跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第八條 參保人員跨省異地門(mén)診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。
第十條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。
(一)已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話(huà)等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更，并經(jīng)其審核確認(rèn)。
(二)異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須及時(shí)辦理。
第十一條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。
第四章 就醫(yī)管理
第十二條 省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。
跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。
第十三條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡就醫(yī)、購(gòu)藥，遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥流程和服務(wù)規(guī)范。
第十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診費(fèi)用具體審核。
第十五條 門(mén)診慢特病病種執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱(chēng)和編碼。
第五章 門(mén)診費(fèi)用結(jié)算
第十六條 門(mén)診費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。
跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
第十七條 參保人員門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第十八條 參保人員門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí),根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議支付。
第十九條 門(mén)診費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門(mén)診費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第二十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第二十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。其中，同屬省本級(jí)和省會(huì)城市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地省本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，省本級(jí)不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫(yī)地省會(huì)城市負(fù)責(zé)結(jié)算;同屬地市級(jí)和縣(市、區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。
第六章 門(mén)診費(fèi)用跨省清算
第二十二條 門(mén)診費(fèi)用跨省清算是指省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。
第二十三條 門(mén)診費(fèi)用跨省清算按照國(guó)家統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算。門(mén)診費(fèi)用跨省清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)進(jìn)行劃撥。各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個(gè)工作日內(nèi)提交給同級(jí)財(cái)政部門(mén)。參保地省級(jí)財(cái)政部門(mén)在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門(mén)劃撥清算資金。就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門(mén)依據(jù)清算單收款。各省級(jí)財(cái)政部門(mén)在完成清算資金劃撥及收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書(shū)面形式反饋省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，并將劃撥及收款信息及時(shí)反饋國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。
第二十四條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的門(mén)診費(fèi)用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)分類(lèi)表(門(mén)診)》(附件1)、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)分類(lèi)表(門(mén)診)》(附件2)、《____省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表(門(mén)診)》(附件3)和《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表(門(mén)診)》(附件4)，各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢(xún)本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。
第二十五條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前，確認(rèn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算信息，并在國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。
第七章 稽核監(jiān)督
第二十六條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。
第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并逐級(jí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第二十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的門(mén)診費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。
第三十條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對(duì)就醫(yī)地責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。
第三十一條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，定期編報(bào)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。
第八章 附 則
第三十二條 省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和清算過(guò)程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
第三十三條 各地要做好門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十四條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十五條 各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。
第三十六條 本規(guī)程由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)施。
轉(zhuǎn)載：公眾號(hào) 昆明市人力資源和社會(huì)保障協(xié)會(huì)
佑成 人力資源部
2020.11.11.
